Nota descriptiva N° 259 (Octubre de 2012)
Datos y cifras
La enfermedad del sueño solo ocurre en 36 países del África
subsahariana donde existe la mosca tsetsé que puede transmitirla.
Las personas que están más expuestas al contacto con la
mosca tsetsé y, por consiguiente, a contraer la enfermedad son los habitantes
de zonas rurales que se dedican a la agricultura, la pesca, la ganadería o la
caza.
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| Trypanosoma brucei gambiensi |
Trypanosoma brucei gambiense causa el 95% de los casos de
enfermedad del sueño notificados.
Gracias a las iniciativas sostenidas de control de la
enfermedad, en 2009 el número de casos disminuyó por debajo de 10 000, lo que
no había ocurrido en 50 años. Esta tendencia se mantuvo en 2010, año en que se
notificaron 7139 casos nuevos.
El diagnóstico y tratamiento de la enfermedad son complejos
y exigen la intervención de personal especializado.
Definición de la enfermedad
La tripanosomiasis africana humana, también llamada
enfermedad del sueño, es una parasitosis transmitida por un vector. Los
parásitos que la causan son protozoos pertenecientes al género Trypanosoma. Son
transmitidos a los seres humanos por la picadura de la mosca tsetsé (del género
Glossina) que ha contraído la infección de personas o animales que albergan los
parásitos patógenos para el ser humano.
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| Glossina sp |
La mosca tsetsé se encuentra en el África subsahariana pero
solo ciertas especies transmiten la enfermedad; por razones que hasta la fecha
no se han explicado, este insecto vive en muchas regiones donde no ocurre la
enfermedad del sueño. Las personas que están más expuestas al contacto con la
mosca tsetsé y, por consiguiente, a contraer la enfermedad son los habitantes
de zonas rurales que se dedican a la agricultura, la pesca, la ganadería o la
caza. La enfermedad puede aparecer en zonas que van desde una sola aldea hasta
toda un región. Dentro de una zona infectada, la intensidad de la enfermedad
puede variar de una aldea a otra.
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| Glossina sp |
Las formas de la tripanosomiasis africana humana
La enfermedad adopta dos formas, lo cual depende del
parásito causante.
Trypanosoma brucei gambiense se encuentra en el África
occidental y central. Esta forma representa en la actualidad más del 95% de los
casos notificados de enfermedad del sueño y causa una infección crónica. Una
persona puede estar infectada por meses o incluso años sin presentar
manifestaciones clínicas importantes. Cuando los síntomas aparecen, es
frecuente que la enfermedad ya esté muy avanzada, en la etapa de afección del
sistema nervioso central.
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| Trypanosoma brucei gambiensi |
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| Trypanosoma brucei gambiensi |
Trypanosoma brucei rhodesiense se encuentra en el África
oriental y del sur. Hoy en día esta forma representa menos del 5% de los casos
notificados y causa una infección aguda. Los primeros signos y síntomas se
observan a las pocas semanas o a los pocos meses después de la infección. La
enfermedad evoluciona rápidamente y afecta al sistema nervioso central.
Hay otra forma de tripanosomiasis que ocurre principalmente
en 21 países latinoamericanos; se denomina tripanosomiasis americana o
enfermedad de Chagas. El protozoo que la causa pertenece a una especie
diferente de la que causa la forma africana de la enfermedad.
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| Trypanosoma brucei |
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| Trypanosoma brucei |
La tripanosomiasis animal
Otras especies y subespecies del género Trypanosoma son
patógenos para los animales y causan la tripanosomiasis animal en especies
silvestres y domesticadas. La enfermedad en el ganado se llama nagana, voz zulú
que significa «estar deprimido».
Los animales pueden hospedar los parásitos que son patógenos
para el ser humano, especialmente T.b. rhodesiense; por lo tanto, los animales
domesticados y silvestres son un reservorio importante. Los animales también
pueden infectarse con T.b. gambiense y servir de reservorio; sin embargo, aún
no se conoce del todo la función epidemiológica precisa que desempeña este
reservorio. La presencia de la enfermedad en los animales domésticos,
particularmente el ganado, es un obstáculo importante para el desarrollo
económico de las zonas rurales afectadas.
Epidemias importantes en los seres humanos
En los siglos precedentes ha habido varias epidemias en el
África.
Una entre 1896 y 1906, principalmente en Uganda y la cuenca
del Congo.
Otra en 1920, que afectó a varios países africanos.
La más reciente, que ocurrió en 1970.
La epidemia de 1920 se atajó gracias a la labor de equipos
móviles que organizaron el tamizaje de millones de personas en riesgo. A
mediados de los años sesenta del siglo pasado, la enfermedad casi había
desaparecido. Tras el éxito obtenido, la vigilancia se relajó y en los 30 años
últimos la enfermedad ha reaparecido en varias zonas. Los esfuerzos desplegados
por la OMS, los programas nacionales de control de la enfermedad, la
cooperación bilateral y las organizaciones no gubernamentales en los años
noventa del siglo pasado y los comienzo del siglo actual detuvieron y
revirtieron la tendencia ascendente en el número de casos nuevos.
Distribución de la enfermedad
La enfermedad del sueño amenaza a millones de personas en 36
países del África subsahariana. Muchas de las poblaciones afectadas viven en
zonas remotas con poco acceso a servicios de salud adecuados, lo que
obstaculiza la vigilancia y por lo tanto el diagnóstico y tratamiento de los
casos. Por añadidura, el desplazamiento de grupos humanos, las guerras y la
pobreza son factores que propician el aumento de la transmisión y esto altera
la distribución de la enfermedad como consecuencia de la debilidad o inexistencia
de los sistemas de salud.
En 1986, se calculaba que unos 70 millones de personas
vivían en zonas donde podía transmitirse la enfermedad.
En 1988, se notificaron unos 40 000 casos, pero se calcula
que 300 000 casos no fueron diagnosticados y por lo tanto no recibieron
tratamiento.
Durante los periodos epidémicos la prevalencia alcanzó un
50% en varias aldeas de la República Democrática del Congo, Angola y el sur del
Sudán. La enfermedad del sueño era la primera o segunda causa de muerte en esas
comunidades, incluso por delante del sida.
En 2005, la vigilancia se había reforzado y el número de
casos nuevos en el continente se había reducido; entre 1998 y 2004 el número de
casos de ambas formas de la enfermedad bajó de 37 991 a 17 616. El número
estimado de casos reales se calculó entre 50 000 y 70 000.
En 2009, gracias a las actividades constantes de control, el
número de casos notificados descendió por debajo de 10 000 (9878) por vez
primera en 50 años. Esta tendencia se mantuvo en 2010, año en que se notificaron
7139 casos nuevos. Actualmente, el número estimado de casos reales es de 30
000.
En 2000 y 2001, la OMS estableció alianzas publicoprivadas
con Aventis Pharma (actualmente llamada Sanofi-aventis) y Bayer HealthCare, lo
que permitió la creación de un equipo de vigilancia que facilitó apoyo a los
países con endemicidad para sus actividades de control y el suministro gratuito
de medicamentos para tratar a los enfermos.
En 2006 y ecientemente en 2011, esa fórmula de colaboración
se renovó y el éxito logrado en la reducción del número de casos de enfermedad
del sueño alentó a otros asociados privados a respaldar el esfuerzo inicial de
la OMS con miras a eliminar la enfermedad como problema de salud pública.
Situación actual en los países con endemicidad
La prevalencia varía de un país a otro e incluso en
diferentes partes de un país.
En los 10 años últimos, más del 70% de los casos notificados
ocurrieron en la República Democrática del Congo.
En 2010, solo la República Democrática del Congo declaró más
de 500 casos nuevos por año.
Angola, la República Centroafricana, el Chad, el Sudán y
Uganda declararon entre 100 y 500 casos nuevos por añ
Países como el Camerún, el Congo, Côte d'Ivoire, el Gabón,
Guinea, Guinea Ecuatorial, Malawi, Nigeria, la República Unida de Tanzanía,
Zambia y Zimbabwe están notificando menos de 100 casos por año.
A lo largo de más de diez años no se ha notificado ningún
caso en Benín, Botswana, Burkina Faso, Burundi, Etiopía, Gambia, Ghana, Guinea
Bissau, Kenya, Liberia, Malí, Mozambique, Namibia, el Níger, Rwanda, el
Senegal, Sierra Leona, Swazilandia y el Togo. La transmisión de la enfermedad
parece haberse detenido, pero aún es difícil evaluar la situación exacta en
algunas zonas a causa de la inestabilidad social o de la dificultad de acceso
que entorpece las actividades de vigilancia y diagnóstico.
Infección y cuadro clínico
La enfermedad se transmite principalmente por la picadura de
una mosca tsetsé infectada, pero existen otras vías de infección.
Transmisión de madre a hijo: el tripanosoma puede atravesar
la placenta e infectar al feto.
La transmisión mecánica por intermedio de otros insectos
hematófagos es posible; no obstante, es difícil determinar las consecuencias
epidemiológicas de esta vía.
Los pinchazos accidentales con agujas contaminadas en el
laboratorio han causado algunas infecciones.
En la primera etapa, los tripanosomas se multiplican en los
tejidos subcutáneos, la sangre y la linfa; se conoce como fase hemolinfática y
se caracteriza por episodios de fiebre, cefaleas, dolores articulares y
prurito.
En la segunda etapa, los parásitos atraviesan la barrera
hematoencefálica e infectan el sistema nervioso central; es la etapa de
afección nerviosa. Por lo general, es entonces cuando se presentan los signos y
síntomas más evidentes de la enfermedad, a saber: cambios de comportamiento,
confusión, trastornos sensoriales y falta de coordinación. Los trastornos del
ciclo del sueño, que le dan el nombre a la enfermedad, son una característica
importante de la segunda etapa. Si no se aplica tratamiento, la enfermedad del
sueño es mortal.
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| Glossina sp |
Diagnóstico
La atención de la enfermedad se hace en tres pasos.
Tamizaje de una posible infección. Supone el empleo de
pruebas serológicas (solo las hay para T. b. gambiense) y la exploración física
en busca de signos clínicos, por lo común, agrandamiento de los ganglios
linfáticos del cuello.
Diagnóstico de la presencia del parásito.
Determinación de la etapa en que se encuentra la afección.
Supone el examen del líquido cefalorraquídeo obtenido por punción lumbar; el
resultado ayuda a determinar el tratamiento.
El diagnóstico debe hacerse lo antes posible y antes de la
etapa neural para así evitar tratamientos complicados, difíciles y peligrosos.
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| Características de un ala de una Glossina sp |
El carácter prolongado y relativamente asintomático de la
primera etapa de la infección por T. b. gambiense es uno de los motivos por los
que se requiere el tamizaje activo y completo de la población en riesgo con el
fin de identificar tempranamente a los individuos infectados y reducir la
transmisión. El tamizaje exhaustivo exige una inversión considerable de
recursos humanos y materiales, los cuales suelen escasear en el África, sobre
todo en las zonas de difícil acceso donde es más frecuente la enfermedad. Como
consecuencia, muchas personas infectadas pueden morir antes de que se las
diagnostique y trate.
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| Glossina sp, aparato bucal |
Tratamiento
El tipo de tratamiento que se administra depende de la etapa
de la enfermedad. Los medicamentos que se usan en la primera etapa tienen poca
toxicidad y se administran fácilmente. Cuanto más pronto se identifica la
enfermedad, mejores son las probabilidades de curación.
El éxito del tratamiento en la segunda etapa depende de un
medicamento que atraviese la barrera hematoencefálica para llegar al parásito.
Hay cuatro medicamentos registrados para el tratamiento de la enfermedad del
sueño; se facilitan gratis en los países donde esta es endémica.
Tratamiento en la primera etapa
Pentamidina: fue descubierta en 1941; se usa para el
tratamiento en la primera etapa de la infección por T.b. rhodesiense. A pesar
de que causa unos efectos indeseables de cierta consideración, en general es
bien tolerada por los pacientes.
Suramina: fue descubierta en 1921; se usa para el
tratamiento en la primera etapa de la infección por T.b. rhodesiense. Provoca
ciertos efectos indeseables en las vías urinarias, así como reacciones
alérgicas.
Tratamiento en la segunda etapa
Melarsoprol: fue descubierto en 1949; se usa contra las dos
formas de la infección. Es un derivado del arsénico y produce muchos efectos
colaterales indeseables; el peor es la encefalopatía reactiva (síndrome
encefalopático), que puede ser mortal (entre 3% y 10%). Se ha observado un
aumento de la resistencia a este medicamento en varios focos, particularmente
en el África central.
Eflornitina: es una molécula menos tóxica que el melarsoprol
y obtuvo el registro en 1990. Solo es eficaz contra T.b. gambiense. El régimen
de tratamiento es estricto y difícil de aplicar.
En 2009, se introdujo el tratamiento mediante la combinación
de nifurtimox y eflornitina, que simplifica el empleo de esta última por
comparación con la monoterapia. Por desgracia, no es eficaz contra T.b.
rhodesiense. El nifurtimox tiene registro para el tratamiento de la
tripanosomiasis americana pero no para la tripanosomiasis africana humana. No
obstante, una vez que los ensayos clínicos produjeron los datos de inocuidad y
eficacia, su empleo en combinación con la eflornitina se ha aceptado e incluido
en la Lista de medicamentos esenciales de la OMS. La Organización distribuye
gratuitamente la combinación para este propósito.
La respuesta de la OMS
La OMS ofrece apoyo y asistencia técnica a los programas
nacionales de control de esta enfermedad. Una parte importante de la respuesta
es la alianza publicoprivada de la OMS con Sanofi-aventis (pentamidina,
melarsoprol y eflornitina) y con Bayer AG (suramina y nifurtimox) para
proporcionar los medicamentos en forma gratuita a los países donde la
enfermedad es endémica. Se ha establecido una red para que los países donantes,
las fundaciones privadas, las ONG, las instituciones regionales, los centros de
investigación y las universidades participen en la vigilancia y el control y
emprendan proyectos de investigación para la obtención de nuevos medicamentos y
medios de diagnóstico.
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| Apareándose dos Glossina sp |
Los objetivos del programa de la OMS son los siguientes:
· * fortalecer y coordinar las medidas de control y
procurar que las actividades sobre el terreno sean sostenidas:
· * fortalecer los sistemas de vigilancia
existentes;
· * garantizar el acceso al diagnóstico y el
tratamiento;
· * apoyar el monitoreo del tratamiento y la
farmacorresistencia por medio de la red;
· * crear bases de datos y efectuar el análisis
epidemiológico de los datos;
· * llevar a cabo actividades de capacitación;
· * apoyar las investigaciones operativas para
mejorar los medios de diagnóstico y tratamiento;
· * promover la colaboración con la Organización de
las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) en lo
concerniente a la tripanosomiasis animal, y con el Organismo Internacional de
Energía Atómica (OIEA) con respecto a la lucha antivectorial con moscas
esterilizadas por irradiación; la OMS, la FAO y el OIEA, junto con la Unión
Africana, promueven el Programa contra la Tripanosomiasis Africana;
· * coordinar y procurar la sinergia de las
actividades de lucha antivectorial encabezadas por la campaña panafricana de
erradicación de la mosca tsetsé y la tripanosomiasis de la Unión Africana.
Publicado por la OMS http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs259/es/
Las imágenes las he obtenido por búsquedas por "glossina", "Trypanosoma brucei gambiensi", "Trypanosoma brucei rhodesiense", "mosca tse-tse" en Google Imágenes. Gracias a sus autores por compartirlas en la red.
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