La posible transmisión autóctona del virus del dengue en
España y su impacto sobre la salud pública ha sido evaluado por el Ministerio
de Sanidad. La llegada de viajeros con infección de dengue procedentes de
regiones endémicas y la presencia del mosquito Aedes albopictus, vector de la
enfermedad, en el litoral mediterráneo y Baleares crea una zona de riesgo
moderado de transmisión.
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| Aedes alpopictus transmisor del virus del dengue |
El dengue, infección transmitida por mosquitos presente
en las regiones tropicales y subtropicales, se ha extendido en las últimas
décadas hacia nuevas zonas hasta ser endémica en más de 100 países,
convirtiéndose en un problema importante de salud pública a nivel mundial.
En la región europea, desde 1928 hasta el año 2010 todos
los casos notificados han sido importados, pero en 2010 se registraron los dos
primeros casos autóctonos en Francia y en Croacia, así como un brote de dengue
autóctono en la isla de Madeira que se inició en octubre de 2012.
En España no se ha detectado ningún caso de dengue
autóctono por el momento. Sin embargo, dada la presencia de casos en países europeos vecinos con buenas comunicaciones con España, así como el
establecimiento y extensión en el litoral mediterráneo, desde 2004, de uno de
los vectores competentes para la transmisión, el mosquito Aedes albopictus
(mosquito tigre), el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias sanitarias
(CCAES) del Ministerio de Sanidad ha considerado necesario evaluar el nivel de
riesgo de introducción del virus del dengue en el país y las probabilidades de
transmisión autóctona.
Aunque un gran porcentaje de infecciones son
asintomáticas, las manifestaciones clínicas del dengue pueden variar desde la
fiebre acompañada de dolor, erupción y hemorragias leves, hasta el dengue
grave, que se presenta con menor frecuencia, y que se caracteriza por
hemorragias severas y afectación grave de órganos.
En la evaluación del riesgo para España realizada se
analizan tres aspectos fundamentales: el riesgo de introducción del virus, el
riesgo relacionado con la presencia y extensión del vector y la probabilidad de
que entren en contacto el virus y el humano.
Riesgo de introducción del virus
El riesgo de introducción del virus en España dependerá
fundamentalmente de la introducción a través de viajeros infectados, ya que en
nuestro país no se han dado casos autóctonos desde principios del siglo pasado.
De hecho, en Europa, el dengue, después de la malaria, supone la segunda causa
de diagnóstico en viajeros procedentes de zonas endémicas en regiones
tropicales y subtropicales.
Los casos diagnosticados de dengue en España ha ido en
aumento desde 1997 hasta el 2011, y principalmente han sido relacionados con
viajes vacacionales realizados por residentes españoles al extranjero, en
períodos de corta duración, a destinos como América Central y del Sur (49%),
Sudeste asiático, Asia y Oceanía (27% )y
África Subsahariana (13%).
Entre 1997 y 2011 se diagnosticaron 292 casos de dengue
en hospitales españoles, con una edad media de 34 años, y de los cuales un
19,6% cursaron la enfermedad en el nivel de mayor gravedad. La mayor parte de
los diagnósticos se realizaron en agosto y septiembre, periodos que se
relacionan con la realización de los viajes de vacaciones. El periodo estival
coincide además con una mayor actividad del vector en España, lo que sería un
factor de riesgo para la transmisión autóctona.
Las CCAA donde se han registrado un mayor número de casos
son Cataluña, Madrid, País Vasco, C. Valenciana, y Galicia
Riesgo relacionado con la presencia y extensión del
vector
El vector primario del dengue es el mosquito Aedes
aegypti, erradicado en nuestro país desde mediados del siglo XX y que
actualmente no está presente en España. El segundo vector competente para la
transmisión en zonas templadas es Aedes albopictus, establecido en la costa
mediterránea e Islas Baleares. Su llegada inicial al país y su expansión por el
litoral mediterráneo se asocia al transporte accidental de mosquitos adultos en
vehículos.
Aedes albopictus se ha adaptado particularmente a los
climas templados, pudiendo resistir temperaturas de hasta 0ºC. Puede criar en
contenedores artificiales, frecuentes en el entorno humano, como macetas o
neumáticos, y sus huevos pueden sobrevivir en condiciones muy secas y
permanecer viables durante meses en ausencia de agua.
Teóricamente las zonas con condiciones climatológicas
naturales de mayor riesgo en España para el establecimiento de este mosquito
serian la costa mediterránea, excepto Murcia y Almería donde las
precipitaciones son escasas, y prácticamente todo el resto de la península
Ibérica, islas Baleares e islas Canarias, excepto las zonas montañosas del
Sistema Central, Sistema Ibérico, Cordillera cantábrica, Pirineos y ciertas
zonas del Sistema Bético.
No obstante, la realidad es más compleja ya que
intervienen factores externos que reproducen artificialmente las condiciones
ideales para el establecimiento del mosquito, como el desarrollo urbanístico
con proliferación de viviendas con jardines, zonas residenciales en el
perímetro de las grandes ciudades, campos de gol, invernaderos, etc.
Además del riesgo de extensión de Ae. albopictus dentro
de España, existe la posibilidad de que tanto Ae. albopictus como Ae. aegypti
encuentren nuevos puntos de entrada para introducirse en el país.
Históricamente, el mayor riesgo de importación de vectores y de traslado de
nuevas cepas y serotipos del virus del dengue entre los centros poblacionales
se ha relacionado con el transporte comercial, sobre todo marítimo y terrestre.
El hecho de que España mantenga una intensa comunicación
marítima y terrestre con países europeos como Italia o Francia, con fuerte
presencia de Ae. albopictus, con países africanos como Senegal, Mauritania, o
archipiélagos cercanos a las Islas Canarias, como Cabo Verde, o la Isla de
Madeira y con países de América del Sur, supone un riesgo de importación de
estos vectores.
Riesgo relacionado con la interacción del vector y el
hombre en España
La transmisión del virus del dengue está determinada por
complejas interacciones entre el hombre y el mosquito vector. Si se introdujera
en España, el riesgo de que apareciera la enfermedad dependería de la
probabilidad de exposición de la población al mosquito, que a su vez depende de
la tasa de infección, la densidad y comportamiento del vector, factores
ambientales y características sociodemográficas de la población.
La temperatura es un factor crítico del que depende tanto
la densidad como la capacidad vectorial: aumenta o disminuye la supervivencia
del vector, condiciona la tasa de crecimiento de la población de vectores,
cambia la susceptibilidad del vector a los patógenos, modifica el período de
incubación extrínseca del patógeno en el vector y cambia la actividad y el patrón
de la transmisión estacional. En general, el aumento de la temperatura por
encima de 32ºC produce una mayor tasa de reproducción del mosquito y por tanto
aumenta su densidad, se acorta el periodo de incubación extrínseco, y aumenta
la tasa de contacto al aumentar la frecuencia de picaduras, pues completan la
digestión más rápidamente. Algunos modelos de dinámica de la enfermedad estiman
que el aumento de la temperatura por encima de 32ºC aumenta la capacidad
vectorial del mosquito hasta tres veces.
La densidad de aedinos también influye directamente en la
capacidad vectorial de transmisión. Los mosquitos viven alrededor de 40 días,
aunque pueden resistir hasta 120 días y, tras el periodo de incubación
extrínseco (8-12 días), son infectantes durante toda su vida. Territorio y
cultura hacen de nuestro país un entorno apropiado para la transmisión; las
temperaturas altas y la actividad humana al aire libre son muy frecuentes.
En el hombre el período virémico, en el que el individuo
no manifiesta ninguna sintomatología pero tiene el virus en la sangre
infectando a los mosquitos que lo pican, dura una media de 5 días. Dado que el
vector se infecta en este periodo, es importante tomar medidas en los primeros
días de la enfermedad para impedir que el paciente entre en contacto con el
vector y evitar la transmisión y circulación del virus.
No obstante, los casos de dengue asintomáticos son más
frecuentes que los sintomáticos y no está claro el nivel de viremia presente en
los casos sintomáticos y los asintomáticos ni el rol de las infecciones
asintomáticas en la introducción y consecuente circulación local del virus en
zonas no endémicas. Los casos detectados son los más graves, pero se estima que
están llegando, en la situación más favorable, entre 2 y 5 veces más de
infecciones asintomáticas que no son detectadas.
La gravedad de la enfermedad se ha relacionado con la
co-circulación de varios serotipos o con haber sufrido con anterioridad la
enfermedad, ambas situaciones muy improbables en España en caso de emergencia
de la enfermedad ya que la gran mayoria de la población española, altamente
susceptible debido a la ausencia de circulación del virus en la zona, no se ha
visto expuesta previamente a la enfermedad. El impacto a corto plazo en la
salud de la población sería bajo, ya que la forma más frecuente de presentación
clínica de la enfermedad en su etapa emergente sería mayoritariamente leve. Una
segunda introducción de otro serotipo viral podría tener consecuencias más
severas
Conclusión
El riesgo de transmisión del virus en España dependerá de
la presencia del vector en el mismo área en donde se detecten casos importados.
En este sentido se pueden establecer dos zonas, una sin riesgo, en donde no hay
presencia de estos Aedes, y otra con riesgo de transmisión donde se ha
establecido este vector. En las zonas donde se ha establecido el vector,
litoral mediterráneo, la probabilidad de transmisión sería moderada-baja y el
impacto a corto plazo para la salud pública sería bajo.
En general, el riesgo se estima bajo por el volúmen de
casos importados, pero aumentaría en el periodo de mayor actividad del vector,
de junio a noviembre y sobre todo en los meses de verano en las zonas del litoral
mediterráneo. La probabilidad de producirse casos graves es muy baja, además la letalidad de esta enfermedad es muy
baja, y si se aplica correctamente el tratamiento de soporte apenas alcanza el
1%.
Un aspecto negativo de la situación es que la enfermedad
es inusual, por lo que es probable que la sospecha de casos nuevos por los
profesionales sanitarios sea tardía, pero, por otra parte, se han comenzado a
tomar medidas para el control vectorial y actividades preventivas en las zonas
con presencia de Aedes albopictus, que son de vital importancia en la lucha
contra el vector.
Recomendaciones del CCAES
El CCAES recomienda abordar el problema a nivel nacional,
a través de un plan de acción integral y multisectorial, intensificando
actividades en las zonas de mayor riesgo.
Este plan incluiría aspectos como: reforzar la vigilancia
epidemiológica y los sistemas de alerta temprana, reforzar la vigilancia
entomológica, especialmente en zonas con riesgo de extensión del vector y en
puntos de posible entrada al territorio tanto de Aedes albopictus como de
Aedes aegypti, difundir información
entre los profesionales sanitarios para la vigilancia y manejo de la
enfermedad, informar a la población sobre las medidas de control vectorial
peri-doméstico y las medidas de protección individual y, finalmente recordar a
los viajeros consejos generales frente a las enfermedades transmitidas por
vectores en destinos endémicos de dengue y otras enfermedades como malaria o
fiebre amarilla, y recomendar a los viajeros la consulta médica en caso de
fiebre tras su retorno.
Documento original:
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE INTRODUCCIÓN Y CIRCULACIÓN DEL
VIRUS DE DENGUE EN ESPAÑA
Documento elaborado por:
Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias
sanitarias (CCAES)
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Fecha del informe: 14 de mayo de 2013
Publicado en Higiene Ambiental, el martes 4 de junio de
2013
